Barijatrijska kirurgija nije “estetska operacija za debele”, kako to ljudi znaju tumačiti. Riječ je o kirurškom zahvatu koji zdravstveno rješava problem pretilosti, ali čiji se rezultati i u izlječenju dijabetesa tipa 2 pokazuju dobrima.
Naime, operativni zahvati resekcije želuca i metoda želučane premosnice nisu samo metoda za rješavanje pretilosti, već i uspješna metoda liječenja metaboličkog sindroma (koji kod pacijenta podrazumijeva postojanje dijabetesa tipa 2, povišen krvni tlak i masnoće). Naravno, ove operacije nisu za sve oboljele od dijabetesa tipa 2. Kandidati za zahvate su oni dijabetičari tipa 2 koji pate i od ozbiljne pretilosti, a svi prethodni koraci u njihovu liječenju pokazali su se nedovoljno uspješnima.
Odnedavno ove zahvate rade i u KBC-u Osijek. Zasluga je to dulje vrijeme promišljanog i pripremanog projekta u kojem je ključnu ulogu imao dr. sc. Zdenko Boras, abdominalni kirurg koji se 15. rujna ove godine vratio u svoju matičnu bolnicu nakon što je u prethodne četiri godine skupljao iskustva i učio od najboljih svjetskih liječnika na Cleveland Clinic u Abu Dhabiju.
Vrhunski stručnjak
Dr. Boras otišao je u Ujedinjene Arapske Emirate s doktoratom iz kolorektalne kirurgije i željom da se u takvom okruženju i u fantastičnim uvjetima dodatno nadogradi u tom području, a vratio nam se kao barijatrijski kirurg, i to kao čovjek od kojeg ni jedan drugi liječnik u Hrvatskoj nema više iskustva u tom području. Na Cleveland Clinic dr. Boras je, naime, samostalno izveo više od sto operacija, a kao član tima sudjelovao je u njih 600-700. Sada je sva svoja znanja odlučio prenijeti u Hrvatsku, što su u KBC-u Osijek i na Zavodu za abdominalnu kirurgiju objeručke prihvatili i omogućili dr. Borasu da krene u formiranje pododjela barijatrijske kirurgije.
Već su obavljene i prve dvije operacije, po čemu je 10. listopada 2019. povijesni dan za KBC Osijek. Pacijenti su bili iz Osijeka. Muškarac rođen 1970. godine i žena rođena 1979. imali su 160, odnosno 170 kilograma i indeks tjelesne mase 60, odnosno 63. Operacije u kojima je dr. Borasu asistirao njegov mentor iz Abu Dhabija i direktor barijatrijskog programa tamošnje Cleveland Clinic prof. dr. sc. Javed Ahmed Raza, koji iza sebe ima više od 2000 obavljenih operacija, uspjele su, a krajnji je cilj da oboje pacijenata u konačnici skinu po stotinjak kilograma.
– To je cilj, ali to je i proces u koji je uključeno jako puno ljudi koji trebaju odraditi svoj posao s medicinske strane, ali je možda i važnija motiviranost pacijenata. Vjerujemo da će to biti uspješna priča, ne samo kada su njih dvoje u pitanju, nego i svi ostali koji zadovolje kriterije da mogu biti podvrgnuti ovakvim operativnim zahvatima i koji se za njih odluče. Na nama je da ih u to uputimo i da im pomognemo, ali puno ovisi i o njima – rekao je dr. Boras prije nego što su nam on i doc. dr. sc. Silvija Canecki Varžić, voditeljica Zavoda za endokrinologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Osijek kao dio multidisciplinarnog tima koji radi na ovom programu, počeli objašnjavati o čemu se zapravo radi.
Metabolički sindrom
– Radi se o barijatrijsko-metaboličkoj kirurgiji koja je namijenjena pretilim bolesnicima koji imaju nekakav metabolički sindrom kao što su dijabetes, povišeni krvni tlak, hiperlipidemija ili nešto drugo iz toga spektra. Dakle, skidanjem kilograma rješavamo i metabolički problem – kazao je dr. Boras, na što je dr. Canecki Varžić dodala kako je to postupak koji se primjenjuje tek ako svi ostali ne donesu željeni učinak.
– Jedna od metoda su naravno i lijekovi, a operacija dolazi u obzir kada sve druge terapijske opcije ne poluče rezultat. Dakle, kod takvih pacijenata prvo se pokušava s promjenama životnog stila i načina prehrane, pojačanjem fizičkih aktivnosti, zatim ide opcija medikamentoznog liječenja kada govorimo o debljini i treći dio je kirurško liječenje koje je rezervirano za jednu selekcioniranu populaciju. Za operativno liječenje odlučujemo se kod bolesnika s indeksom tjelesne mase 35 ili više koji imaju jedan ili više ozbiljnih komorbiditeta i kod kojih konvencionalnim metodama liječenja ne možemo postići zadovoljavajuću regulaciju bolesti. Ovo je, dakle, zadnji korak u liječenju – pojasnila je dr. Canecki Varžić.

– Priča tako i počinje. Bolesnik treba u prvih 3-6 mjeseci promijeniti životne navike, zatim probati s lijekovima za skidanje kilograma uz upute i kontrolu nutricionista, a tek onda, ako ništa od toga ne uspije, pristupa se operaciji. To je proces – istaknuo je dr. Boras, pojasnivši što će se konkretno raditi u osječkoj bolnici.
Dvije vrste operacija

– U Osijeku ćemo raditi dvije vrste operacija. Jedna je “sleeve” resekcija želuca, što znači da se 80-ak posto želuca zauvijek odstrani iz tijela i ostane jedan kao rukav ili sleeve želuca. To je restrikcijska metoda jer se smanjuje volumen želuca i ne možete unositi puno hrane. Osim toga, ostali hormoni kao što je hormon gladi izlučuju se iz ovog dijela želuca koji izvadimo, pa je to i hormonalna, a ne samo restrikcijska metoda. Druga metoda je gastrični bypass ili želučana premosnica gdje na mali rezervoar želuca spojimo tanko crijevo tako da zaobilazimo cijeli ostatak probavnog takta – objasnio je dr. Boras.
Prema riječima dr. Canecki Varžić osnovni principi su „s jedne strane smanjenje volumena, a s druge strane smanjenje površine gdje se hranjive tvari resorbiraju ili kombinacija ova dva mehanizma uz ovaj dio što dolazi do promjene sekrecije hormona koji reguliraju osovinu crijevo – središnji živčani sustav, pa se na neki način regulira i osjećaj gladi. To su efekti koji se postižu.“ No, to je operacija na koju ne može ići svatko. Potencijalni kandidat prvo mora proći psihijatrijsku obradu, a psihijatrijsko praćenje nastavlja se i nakon operacije. Zbog toga je u cijelu priču potrebno uključiti i druge liječnike, odnosno bolničke klinike, zavode i odjele.
– To je važno jer neće svi jednako reagirati. Nekim bolesnicima neće biti normalno to što ne mogu jesti, iako ih mi na to upozorimo. Oni su prvih mjesec dana nakon operacije na tekućoj dijeti. Što se samog utjecaja na život tiče, oni će u prvih mjesec dana izgubiti 8-10 kilograma. Znače, već su mobilniji. Bolesnici koje smo operirali 10. listopada otpušteni su drugi dan s normalnim vrijednostima tlaka, šećera i potpuno mobilni. I nisu imali osjećaj gladi. Kroz neko vrijeme regulirat će im se i masnoće. Inače, oni nisu bili izraziti dijabetičari, nego su imali predijabetes – rekao je dr. Boras.
Smanjena smrtnost
No, ovakav zahvat posebno se preporučuje oboljelima od dijabetesa tipa 2, koji su pri tome i pretili.
– Prvi je cilj redukcija tjelesne mase, no na to se nastavlja i učinkovita regulacija popratnih komorbiditeta, odnosno bolesti. Tako, primjerice, može doći i do dugogodišnje remisije bolesti poput dijabetesa tipa 2, pa u razdoblju od 10 godina i do trećina bolesnika ima potpuno remisiju dijabetesa – istaknula je dr. Canecki Varžić, dok je dr. Boras dodao kako je „nova studija dr. Alija Aminijana iz Cleveland Clinic Ohio dokazala da se rizik od kardiovaskularnog incidenta, ako operiramo osobu koja ima pretilost i dijabetes, smanjuje za 40 posto u budućnosti. Znači, na svakih 13 bolesnika spašava se jedan život. To je dokazano na stotinjak tisuća osoba.“
– To je ustvari ključ priče. Zato liječimo sve bolesti koje je dr. Boras već spomenuo, sve metaboličke bolesti kako bismo reducirali rizik velikog neželjenog kardiovaskularnog događaja i iznenadne smrti. To je smisao ovakvog liječenja. Naime, promjene koje se događaju kod osoba s prekomjernom tjelesnom težinom generiraju i povećavaju rizik za razvitak čitavog niza bolesti – dijabetes tipa 2, kardiovaskularne bolesti, neke vrste karcinoma, depresija… Najčešće kronične nezarazne bolesti su povezane s debljinom – istaknula je dr. Canecki Varžić, što je dr. Boras prisnažio na primjeru pacijenta kojemu je potrebna transplantacija bubrega.
– Potencijalnom kandidatu za transplantaciju bubrega debljina je kontraindikacija i ne može se operirati. No, tada se može napraviti barijatrijska operacija, on skine kilograme i tada mu se transplantira bubreg. Ta osoba potom ima mnogostruko bolji život. Druga stvar, u određenom postotku time se može liječiti i neplodnost kod žena, odnosno sindrom policističnih jajnika. Nakon gubitka kilaže određeni postotak žena će zatrudnjeti i nema problema što više nema cijeli želudac. Naravno, u takvim slučajevima pridaje se posebna pažnja – naglasio je dr. Boras.
Indeks tjelesne mase
No, kao što smo već napisali, nije svaki pretili pacijent kandidat za ovakvu operaciju, jer se i tu gledaju dodatni kriteriji. Dakle, za operativno liječenje debljine kandidati su osobe koje imaju indeks tjelesne mase 35 i više i jedan ili više ozbiljnih komorbiditeta. Drugim riječima, ako netko ima dijabetes tipa 2, to ne znači nužno da je kandidat za ovakvu operaciju. Da bi to bio, mora imati spomenuti indeks tjelesne mase. No, ako je, primjerice, taj indeks viši od 40, pacijent ne mora imati ni jedan komorbiditet i može se operirati.
– Treba napomenuti kako su i medikamentozne opcije iznimno napredovale i za značajan broj bolesnika možemo postići odlične rezultate i bez operacije. Tek da se zna i da još jednom ponovimo da je operacija krajnja mjera – dodala je dr. Canecki Varžić.
Važnu ulogu u ovom procesu ima i prehrana, odnosno suradnja s nutricionistima. Zato je magistra nutricionizma Maja Gradinjan Centner,važan član ovog vrijednog tima.
– Pacijente i prije operacije pripremamo na protokol koji slijedi nakon nje. Oni su, naime, prva dva tjedna nakon operacije isključivo na tekućoj dijeti, bez kalorija i dodanih šećera, a kontrole su jednom tjedno. Educirani su i o dodatnoj suplementaciji koja je također jako važna. Nakon dva tjedna lagano prelazimo na pasiranu, miksanu hranu, ali sve uz naše vodstvo iz stupnja u stupanj – kazala je Gradinjan Centner, na što je dr. Boras dodao kako je pacijentu kod kojeg je učinjena želučana premosnica rezervoar želuca 30 ml.
– To su dvije žlice juhe ili dva gutljaja vode. Oni osjećaju punoću i u tom trenu su zasićeni. Znači, ne mogu ni pojesti nešto poput hamburgera ili zalogaj nečega. Tek kasnije, ali opet ne toliko. Nakon mjesec dana kreću s krutom hranom. Također, važno je naglasiti da su do kraja života ovisni o multivitaminima.
– Nakon mjesec dana preporučujemo sve što se može jesti vilicom, ali ipak mekše konzistencije. Svatko od njih dobije individualni plan prehrane, pokušavamo im maksimalno olakšati, dobiju i primjere pojedinih obroka. Oni mogu unijeti izrazito malu količinu hrane po obroku i zato ih se i nastoji potaknuti da uzimaju više obroka dnevno, ovisno o osobi. S vremenom se naviknu na određene principe prehrane, na određenu količinu hrane i zato se nadamo da će to ostati održivo – istaknula je Gradinjan Centner, a liječnici su ponovili koliko je važno imati motiviranog pacijenta.
Velika motiviranost
– U konkretnom slučaju naših prvih pacijenata, riječ je o ljudima koji su godinama pokušavali liječiti debljinu na sve moguće načine koje primjenjujemo u našoj praksi, lijekovima, savjetovanjima psihologa i psihijatra… Znači, iscrpili smo sve mogućnosti, a to su mladi ljudi koji su u radnom odnosu i kojima ekstremna debljina narušava sve aspekte i kvalitetu života i kod kojih je u međuvremenu došlo do popratnih bolesti – arterijske hipertenzije, hiperlipidemije, predijabetesa. Da ne govorimo o smanjenoj mobilnosti i poremećajima koštano-mišićnog sustava. Debljina stvarno značajno narušava kvalitetu života i zdravlje – kazala je dr. Canecki Varžić, a dr. Boras dodao:
– Oboje je bilo izuzetno motivirani, a to je najbolje što možete imati kod barijatrijskog pacijenta. To je operacija koja se prodaje, na ovo se ne nagovara jer ste cijeli život nakon te operacije promijenjeni. Život im se mijenja i ta odluka mora biti čvrsta. Naime, nakon što skinu stotinjak kilograma, može se dogoditi da ih i vrate. Oko 20 posto bolesnika to će vratiti ako se počnu ponašati neprimjereno, a to može još gore djelovati na njih, jer lijekovi im ne mogu pomoći, a mi smo operacijski limitirani. Nažalost, 20 posto njih to učini – rekao je dr. Boras.
Inače, operacija se obavlja laparoskopski i pacijenti već nakon četiri sata ustaju, a treći dan idu kući. Liječnici kažu da je rizik usporediv s operacijom žuči, a najnovija studija u SAD-u pokazala je da je sigurnije napraviti gastrični bypass nego carski rez ili implantaciju kuka ili koljena. Zabilježeno je, naime, samo tri posto komplikacija. Zašto se onda to ne radi češće?
– U Hrvatskoj je svih ovih godina napravljeno možda desetak operacija, a ima od 50.000 do 100.000 bolesnika koji bi se mogli i trebali operirati i tako riješiti svoj problem. Razlog zašto toga nema toliko je prvenstveno u tome što je to kod nas još uvijek prilično nepoznat postupak. Metoda liječenja za metabolički sindrom još uvijek je najviše terapija lijekovima i zato smo mi krenuli s ovim na jedan drugi način, koji uključuje multidisciplinarni tim i puno edukacije – rekao je dr. Boras, dok dr. Canecki Varžić smatra da je problem i u malom broju stručnjaka i timova koji to rade.
– Za ovo je potreban kompliciran multidisciplinarni pristup. Također, ne samo bolesnici, nego i dobar dio stručne javnosti, nije dovoljno upoznat s mogućnostima i rezultatima pa ne savjetuju pacijente u tom smjeru. Znači, treba još puno raditi na edukaciji i bolesnika i struke o mogućnostima i rezultatima.
Opće zdravstveno stanje
Dr. Boras ističe da je to „cijeli jedan posebni sustav, od same prijeoperacijske pripreme koja puno ovisi o zdravstvenom stanju pacijenta.“
– Tu je iznimno važan anesteziolog, jer on mora uspavati čovjeka od 200 kilograma, mora ga intubirati i paziti kako će se on ponašati tijekom operacije koja ne traje dugo, do dva sata, ali kod takvih pacijenata to je dosta ozbiljno. Nadalje, anesteziolog ga mora vrlo brzo nakon toga razbuditi, jer oni ne idu na intenzivnu, nego na redovni odjel. Potom je bitno i ono što će se dogoditi na odjelu kada posao preuzimaju fizioterapeuti i educirane sestre kojima smo već držali predavanje. I onda, naravno, redovna kontrola svih nas. U privatnim bolnicama, primjerice, ljudi dođu, odradi im se operacija i idu kući. Nema daljnjeg praćenja i nerijetko se događa da takve operacije ne uspiju. Skinu početnu malu kilažu i na tome stanu – istaknuo je dr. Boras.
U Hrvatskoj je dosta ljudi koji bi mogli biti kandidati za ovakvu operaciju. Kod nas je, naime, oko 20 posto pretilih ljudi, dok oboljelih od dijabetesa tipa 2 ima oko 300.000. No, dr. Canecki Varžić ponovno upozorava „da je ovo tek krajnja mjera i da se ovo ne shvati kao poruka kako ćemo svima dijabetes liječiti operacijom. To je zadnja opcija, i to za jednu selekcioniranu populaciju, kako smo to već ranije kazali.“
Međutim, broj operacija ni u razvijenijem zemljama od Hrvatske nije puno veći.
Prema riječima dr. Borasa u SAD-u, gdje imaju daleko veći postotak pretilih ljudi nego mi, od 100.000 bolesnika koji bi bili za operaciju operira se samo jedan posto, iako praktički svaki grad ima centar za ovakve operacije.
– To je zato što ili ne žele ili zbog needuciranosti. Osim toga, debljina je još uvijek i stigma te zato treba reći da mi ne operiramo debele, nego bolesne ljude. Nadalje, na određeni dio naše debljine mi kao osobe i ne možemo utjecati. Tu su genetski faktori, epigenetika, koji će neke osobe od ranog djetinjstva definirati. Znači, to nije izbor same te osobe – pojasnio je dr. Boras.
Ipak, trend ovakvog liječenja u svijetu je u porastu, pa su u KBC-mu Osijek ponosni što mogu pratiti trendove te ponuditi bolesnicima taj način liječenja.
– Mi se već dulje od godinu dana pripremamo za ovo. Stalno se priča kako nas napuštaju liječnici i medicinsko osoblje, a ovo je sjajan primjer kako je kolega tijekom boravka u Abu Dhabiju stekao nova znanja i vještine. Dakle, dulje vrijeme smo radili na pripremi za otvaranje ovog programa, što je bio jedan od važnih motiva zbog kojeg se on s obitelji vratio kući – kazala je dr. Canecki Varžić.
Plan je da barem jednom tjedno ili jednom u dva tjedna odrade novu operaciju, a prema riječima dr. Borasa, ako bi u prvoj godini uspjeli obaviti 50 operacija, bio bi to fenomenalan rezultat. Za sada će se pak bazirati samo na odraslim pacijentima.
Adolescenti i debljina
– U svijetu je u porastu barijatrijska kirurgija kod adolescenata. Mi se time nećemo baviti u prvoj godini, nego ćemo raditi samo s odraslim osobama i to maksimalno do 55 godina. No, i Hrvatska ima sve više problema s adolescentima i debljinom. Ne kao što je vani slučaj, gdje imate 16-godišnjaka koji imaju po 200 kilograma, ali imamo i mi problema s time i o tome ćemo u budućnosti razmišljati – istaknuo je dr. Boras, dok je dr. Canecki Varžić dodala i kako su otvoreni za pacijente iz cijele Hrvatske, što je potvrdio i dr. Boras.
– Ovakve operacije rade se u Rijeci i Zagrebu, a uskoro kreće i Varaždin. I to je dobro. Dakle, mi nismo jedini, a ono što nas možda razlikuje je to što imamo ovako kompletan multidisciplinarni tim i što sam ja proveo tri godine u barijatrijskom timu na Cleveland Clinic u Abu Dhabiju. Dakle, imam certifikat o završenom barijatrijskom treningu sa završenim određenim brojem operacija po američkim smjernicama. Kao primarni kirurg napravio sam više 100 operacija, a kao dio tima oko 600-700. Uglavnom, pozivamo i pacijente i njihove liječnike da razmisle o ovom postupku ako nijedan prethodni nije polučio očekivane rezultate. Mi smo otvoreni za svakoga od njih – poručio je dr. Boras.